2012年广东卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表
卫生高级职称考试网 2012/02/09
广东省卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表
网报号： 用户名：
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基本信息 | 姓名 | 性别 | ||||||||
证件类型 | 证件编号 | |||||||||
出生日期 | 民族 | |||||||||
现有资格信息 | 报考级别 | 拟申报资格 | ||||||||
现有技术资格 | 现有资格取得年月 | |||||||||
执业类别 | 申报专业 | |||||||||
报考专业 | 现有资格聘任年月 | |||||||||
教育情况 | 参评学历 | 参评学位 | ||||||||
最高学历 | 最高学位 | |||||||||
毕业学校 | 毕业专业 | |||||||||
工作情况 | 单位名称 | |||||||||
从业年限 | 单位所属 | |||||||||
联系方式 | 联系电话 | 邮编 | ||||||||
地址 | ||||||||||
其他 | 是否属于欠发达地区乡镇卫生院人员 | 是（）否（） | ||||||||
备 注 | ||||||||||
以下由审核部门填写盖章 | ||||||||||
| 审查意见 | 所在单位审核意见 单位盖章 年 月 日 | 主管部门审查意见 盖章 年月日 | 地级以上市卫生行政部门审查意见 盖章 年月日 | |||||||
备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期：年月 日
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