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儿内科学卫生高级职称考试案例分析题及答案

病历摘要:患儿女性,9岁。因浮肿,少尿并血尿收入院。起病无诱因,不伴发热,患儿曾对症治疗,颜面及四肢浮肿消退,而腹胀日益加重,出现持续肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族无类同病人。体检:营养欠佳,发育中等,精神差,颜面不肿,双下肢中度可凹性水肿。心肺无异常。腹部高度膨胀,移动性浊音阳性,肝脾未触及,未及异常包块,余无特殊。

提问:为了作出初步诊断,应首先检查下列哪些项目?

1.血小板计、出血时间、凝血时间

2. 胃肠道钡餐

3.凝血酶原时间

4.血浆白蛋白/球蛋白、血尿素氮、胆固醇、血清肌酐

5.血浆纤维蛋白原

6.大便潜血

7.X线胸、腹部平处

8.谷一丙转氨酶、麝香草酚浊度试验

9.心电图

10.血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力

提示:谷丙转氨酶 35µ/L,麝香草酚浊度试验3u,HBsAg阳性,血浆白蛋白8.0g/L,球蛋白32g/L。血 BUN14.5mmol/L,Cr256mmol/L,Ch15.2mmol/L,尿量 350ml/d。尿常规:蛋白+++,红细胞+++。心电图示窦性心律,大致正常。

提问:根据以上病史及检查结果,有可能的诊断是:

1.急性肾小球肾炎(简称急性肾炎)

2.溶血尿毒综合征

3.原发性肾病综合征—单纯性肾病

4.原发性肾病综合征—肾炎性肾病

5.系统性红斑狼疮

6.乙型肝炎相关肾炎

7.肾功能衰竭

8.尿路感染

9.肝硬化并门静脉高压

10.下腔静脉阻塞综合征

提问:为了证实诊断,必须做下列哪些检查?

1.抗链球菌溶血素“O”(ASO)

2.循环免疫复合物(CIC)

3.血清补体C3

4. C反应蛋白(CRp)

5.抗核杭体(ANA)

6.血小板及凝血酶元时间

7.下腔静脉造影

8.血浆纤维蛋白原定量

9.肾活检

10.尿β2—微球蛋白(尿β2一MG)

提问:以下哪些检查结果对鉴别急性肾性和肾前性肾功能衰竭有帮助?

1.血气分析显示为代谢性酸中毒

2.尿量明显减少

3.尿钠 45mmol/L

4.尿β2—MG2100ng/L

5. ASO>500u

6.谷丙转氨酶明显增高

7.心电图显示高血钾表现

8.滤过钠排泄分数=4

9.尿Cr/血Cr=7:1

10. ESR80mm/h

提示:凝血酶原时间:正常对照17秒,病人12秒。纤维蛋白原定量:4g/L。抗核抗体:阴性。静脉肾盂造影示肾影稍大,泌尿系未见阳性结石及钙化影。下腔静脉造影(从右股静脉送入F4造影管)显示下腔静脉狭窄,狭窄部位相当于右房入口处以下长约3.5cm,双肾静脉起始部显示,双下腔静脉。

提问:根据以上检查结果,主要治疗措施是什么?

1.低分子右旋糖酐

2.输注肝素

3.大剂量维生素C

4.口服潘生丁

5.活血化瘀中药

6.静注 654—2

7.静注腹蛇抗栓酶

8.抗生素

提示:下腔静脉造影术后7天开始,患儿右下肢(造影穿刺侧)增粗。右足背动脉搏动亦有所减弱,局部皮肤温度无变化,局部无波动感。与此同时,腹水增多,腹胀加剧,入院第36天(造影术后20天)行腹腔穿刺,腹水外观清亮,镜检未见细胞,蛋白定量1.0g/L,培养阴性

提问:上述体征提示该病人可能出现了哪些病情变化?

1.右下肢蜂窝组织炎

2.右侧股静脉栓形成

3.局部血肿

4.足背动脉病变

5.髂外静脉栓形成

6.心力衰竭引起的下肢水肿

7.新血栓形成

8.凝血机制障碍

9.原发性制膜炎

提示:给予病人综合抗凝治疗(包括输注腹蛇抗栓酶、尿激酶、肝素。口服潘生丁、阿司匹林、活血化瘀通络中药等),一周后患儿腹水渐减,临床症状随之好转。但经过强的松45mg/d,分服共8周,复查尿常规:尿蛋白仍+++,红细胞阴性。

提问:您认为患儿尿蛋白仍+++的原因是:

1.凝血机制障碍

2.下腔静脉上段栓塞仍无好转

3. 抗凝治疗无效

4. 强的松的用量与疗程不当

5. 合并感染

6. 未加CTX等细胞毒药物

7.该患儿的肾小球病理类型对激素不敏感

8.蛋白质摄入未加以控制

提示:病情平稳后在局麻下做肾活检。病理报告。免疫荧光, lgG++,IgA++,IgM++,C3+++,Fib++,在肾小球系膜区及毛细血管袢呈颗粒状沉积;光镜示肾小球增大呈分叶状,系膜细胞明显增生,肾小球滤过膜增厚并呈双轨状。

提问:根据以上病理报告可诊断为何种肾小球肾炎?

1. 微小病变性肾小球肾炎(MCD)

2. 系膜增殖性肾小球肾炎(MspGN)

3. 膜增殖性肾小球肾炎(MpGN)

4. 膜性肾炎(MN)

5. 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)

6. 轻微病损性肾小球肾炎(M L)

7.毛细血管内增殖性肾小球肾炎(EpGN)

8. 新月体性肾小球肾炎(CrGN)

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