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卫生高级职称考试(皮肤性病学)案例分析题

提问:还须作哪些处理?

A.为防止Std复发,改服悉复欢

B.为防止再感染,嘱病人每天服美满霉素

C.追诊性伴侣

D.抽血查肝、肾功能

E.为了排除梅毒应作一次U.S.R检查

F.为了排除乙肝、丙肝,抽血作相应的检查

G.忌用美满霉素

答题思路

病历摘要:患者女性,19岁,未婚,因阴道疼痛、白带多,呈黄色带臭味3天,发热1天,上午10时到门诊诊治。患者一周前有不洁性交史。未作过诊治,否认有梅毒等其他性病史。体检:体温38℃,呼吸、脉搏、血压正常,心肺未发现异常。右侧大阴唇下1/3处有一核桃大结节,压痛明显,稍有波动感。宫颈轻度糜烂,白带多,呈黄色,部分为脓样并有臭味。右侧腹股沟淋巴结约鸽蛋大,有压痛。

1.提问:接诊病人后,应马上作哪些检查?

A.宫颈内分泌物涂片检查

B.淋菌培养

C.U、S、R检查

D.HIV抗体检查

E.支原体培养

F.沙眼衣原体培养或抗原检查

G.霉菌培养

H.细菌培养并作药敏试验

I.血、尿常现

J.肝、肾功能检查

答案:ABEFGHI

解题思路:此病例首先提问的是有关检查,实际上也是考核受试者的诊断、分析能力,因为要作什么检查,首先要想到病人可能患有什么病。根据皮肤科病种多、分类复杂的特点,要注意反复阅读、推敲病历和提示,考虑属哪一类疾病,然后进一步分析,在这类疾病中可能是哪一种疾病?为了确诊需要做哪些检查?这样做,就有纲有目,解答问题就较有把握。本病例为阴道痛、白带多且呈黄色脓样并带臭味,同时有宫颈糜烂、近卫淋巴结肿痛伴有发热等,显然是阴道炎症性疾患,再根据病人是未婚女性,有不洁性交史,病变在生殖器,自然想到是一种生殖器炎症性性病,其病因何在?这就需作进一步检查。

当然,要作的检查很多,但要注意"马上"两字,第1、2、5、6、7、8、9项都是应马上进行的。而U.S.R是查梅毒的,HIV抗体是查艾滋病的,此病人有不洁性交史,为了排除这两种性病,是有必要做此两项检查,但病人不洁性交在一周前,马上进行此两项检查是无意义的。因为即使传染了这两种病,血清学检查阳性也需一定的时间,如U.S.R一般要感染后4~6周,在此时检查肯定阴性,故"马上"进行第3、4项检查是错的。对于此类答题,考生可能对此判断有不同意见,认为不能排除这类病人一年半载前就可能有不洁性交史,只不过病人否认罢了,既然如此,从时间上也就可以出现血清学反应了。这种想法是不对的。因为考试有一定的条件,要根据所给条件去思考、去答题,不能离题去想当然,更不能去钻牛角尖,应该结合试题所给的依据去分析,否则就会答错。至于第10项,是无关大局的,更不需要马上去作检查,因此也是错的。

2.提示:半小时后,部分检查结果已报告,宫颈分泌物涂片,革兰氏染色,发现细胞内有革兰氏阴性双球菌。未发现滴虫、霉菌。血WBC8.9×109/L(8900mm3),N0.82,L0.18,尿常规正常。其余项目结果未回。

提问:根据临床表现和所得的化验结果,下列哪些诊断是正确的?

A.淋菌性阴道(宫颈)炎

B.淋菌性尿道炎

C.非淋菌性阴道(宫颈)炎待排除

D.淋菌性巴氏腺脓肿待排除

E.非淋菌性巴氏腺脓肿待排除

F.梅毒

G.软下疳

H.生殖器疱疹

答案:CDE

解题思路:此问之目的,是测量考生能否结合临床和化验结果去分析问题。要作出正确的诊断,可以先从哪项是不正确的入手。第2项"淋菌性尿道炎",因病人既无尿道症状(尿频、尿急、尿痛),又无尿道分泌物,而且尿常规正常。所以第2项是不正确的。而梅毒、软下疳、生殖器疱疹无典型的临床表现,即使不能完全排除,也不可能是"诊断正确",故第6、7、8项是错的。另外对于女性生殖器炎症性性病而言,化验结果报告前,第3、4、5项待排除是必要的。此问最关键的是第1项,是否能下淋菌性阴道(宫颈)炎的诊断?不可否认,从临床表现看,淋菌性阴道(宫颈)炎是有可能的,问题在于能否证实这一诊断是正确的?"宫颈分泌物涂片革兰氏染色发现细胞内有革兰氏阴性双球菌",这一化验结果对女性患者来说,不能说明一定有淋球菌存在,临床实践和文献报告,假阳性、假阴性都较多,约50%左右,因此下这一诊断还为时过早,所以第一项也是错的。若为"初步诊断"或"待排除"就对了。这点很多考生往往不加推敲,很容易答错,应该引起注意。

3.提问:由于培养结果未回,一时尚难确诊,此时可作哪些处理?

A.青霉素G480万u,分两侧臀部肌注,同时口服丙磺舒1g

B.淋必治2g,肌注

C.菌必治500mg,肌注

D.氟哌酸片800ms,一次口服

E.丁胺卡那霉素0.2g,肌注,每日二次,连续10天

F.暂不作处理,待结果出来后再作对症治疗

G.复方氨基比林注射液2ml肌注

H.去痛片1g口服

I.冲洗阴道后,用达克宁栓置入阴道,每晚1次,连续7天

答案:ABCD

解题思路:此问主要是考核考生的处理能力,同时也测试考生的临床实践经验。当见到"由于培养结果未回,一时尚难确诊时",即炎症存在的情况下是哪一种阴道炎?哪一种巴氏腺炎?尚未确定。而此时病人有症状,阴道疼痛、白带多是黄色,带臭味、发热等该不该处理?显然此病人不能因暂时不能确诊就不做处理。所以第6项是错的。既然要处理,又应如何处理?根据临床表现和化验结果,结合当前我国性病的流行情况,考虑淋菌感染可能性最大。因此能治愈淋病的有效抗生素均可应用。第1-5项备选答案中的抗生素都可以用。再在可用的抗生素中考虑所给的剂量、用法是否合理,若乱用也是不对的,故第5项中的丁胺卡那霉素虽然能治淋病,但如此用法不合理,若能治愈,不需如此大量和长期应用,若疗效不好,更不应连续用10天,这样副作用大,后果不好,应视为错的。而第l~4项是对的。至于第7、8项备选答案,属于对症处理,不算错,但不作此两种处理也是可以的,因为经过抗菌治疗后,发热和疼痛会随之消失,此两项为无效答案,第9项中冲洗阴道可以,其后用达克宁栓塞阴道,是错的,原因是达克宁是治疗霉菌的,而病人霉菌检查(一),不应使用。

提示:经用青霉素和丙磺舒治疗后,当晚病人已无发热,疼痛也明显减轻,分泌物随之减少,第二天仅有轻微疼痛,右侧大阴唇红肿也明显消退,右腹股沟淋巴结明显消肿。宫颈和脓肿内分泌物培养结果均有淋菌生长,其余结果未回。

4.提问:下列哪些是正确的?

A.确诊为淋菌性阴道(宫颈)炎

B.可排除非淋菌性阴道(宫颈)炎

C.确诊为淋菌性巴氏腺脓肿

D.排除了非淋菌性已氏腺脓肿

E.可排除梅毒

F.病情好转主要是青霉素的治疗作用

G.病情好转主要是丙磺舒的治疗作用

H.病情好转主要是青霉素和丙磺舒的抗菌协同作用

I.巴氏腺脓肿处切开排脓

答案:ACF

解题思路:根据提示,病情已明显好转,化验结果已回,且宫颈和脓肿内分泌物均有淋菌生长,显然确诊了淋菌性阴道(宫颈)炎和巴氏腺脓肿,也就是说第1、3两项是对的。因其他化验结果未回,故还不能排除非淋菌性炎症的存在,也就是说第2、4项是错的。至于第5项,考生以为本提示及临床均无任何梅毒的证据。且第二问中诊断梅毒是错的,既不能诊断梅毒,又无梅毒的指征,故可排除之,这就错了。此题主要考基础理论知识,对梅毒的分期及其临床表现有所了解就不会答错。因为梅毒发病有一定的潜伏期,即使一期梅毒之下疳,也不一定在10天内发疹,而血清学反应仍为时尚早,故此时还不能排除梅毒。提示中,病情的好转是经用青霉素和丙磺舒治疗后。一般考生都应知道,主要作用应来自青霉素。第6项对,第7项错。容易发生的错误是第8项备选答案中,不了解丙磺舒的药理作用,以为两药有抗菌协同作用。其实丙磺舒在这里应用的目的是通过减慢青霉素从肾脏的排泄,使青霉素在血内保持较高的浓度,加强了杀灭淋菌作用,从而达到更好的治疗效果。因此第8项是错的。在脓肿明显消退,体温已正常的情况下,再作切开排脓毫无必要,故第9项是错的。

提示:患者经治疗(连续3天青霉素治疗)后,第四天复诊,巴氏腺脓肿已完全消退,无留疤痕,也无压痛,但阴道仍有微痛及发痒感,白带仍较多,且还有少许分泌物,血常规已正常。余项培养结果未报。今再作宫颈内拭子培养淋菌。

5.提问:临床症状未完全消失的原因可能有哪些?

A.神经过敏症

B.ppNG菌株存在

C.青霉素耐药的淋菌菌株存在

D.非淋菌性阴道(宫颈)炎

E.治疗期间仍有不洁性交

F.用药剂量不足

G.没有用联合抗生素疗法

H.合并霉菌感染

I.合并滴虫感染

J.HIV感染

答案:CDEFH

解题思路:本提问是临床上最常遇到的,具体考核考生的综合分析能力。问题的关键在于第四天复诊,"阴道仍有微痛及发痒感,白带仍较多,还有少许分泌物",其原因何在?判断对了,就能正确的指导检查和治疗。错了就造成误诊、误治。此问共给10项备选答案,可根据病人治疗前后情况和提示,由易到难先排除不可能的原因。神经过敏症很少出现白带多,更不会有分泌物存在。明知病人有淋病在治疗中,不能把原因首先归于功能性疾病,故第1项

是不对的。再看第10项HIV感染,病历和提示中无任何依据,虽我国内HIV感染已明显增多,但是即使可能有感染,10多天不会出现症状,这项答案显然是错误的。第9项备选答案中,五天前滴虫检查为阴性,用抗生素后不易导致滴虫感染,。故第9项也是错误的。对此,也许有人要问,假如初查涂片有滴虫存在而未能发现或病人经3-4天治疗也不能绝对排除滴虫感染的可能,怎能说它是错误的呢?在这里就提醒考生,绝对的东西是没有的,在考试时一定要立足于试题本身提供的条件去分析考虑问题,否则就无从下手。本项备选题之意是要考生知道,抗生素应用不会直接并发滴虫感染,而恰恰可以并发霉菌感染,因此第8项是对的。分析到此,5项诊断性的原因已答了4项,剩下第4项非淋菌性阴道(宫颈)炎(NGU,下同)从症状、体征中看有NGU的表现,两项(支原体和衣原体)培养结果未回,又不能排除,故此项也可能是临床症状未完全消失的原因之一。第2、3项意在考核两种淋菌菌株的概念问题,即何谓ppNG菌株和青霉素耐药淋菌菌株,二者之间区别何在?若考生概念清楚就能答对。因为ppNG菌株直接破坏青霉素结构中的β一内酰胺环,使之失效,而本病人青霉素治疗是有效的,故ppNG菌株是不存在的。相反青霉素耐药菌株就有可能存在。