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肾内科卫生高级职称考试案例分析试题

一、案例分析题:每个案例至少有3个提问,每个提问有6~12个备选答案,其中正确答案有1个或几个,每选择一个正确答案得1个得分点,每选择一个错误答案扣1个得分点,扣至本提问得分点为0.

(1-8题共用题干)

病历摘要:患者女性,26岁。因四肢关节肿痛3个月,左侧腰部疼痛20天,于2002年5月13日住院。患者于2002年12月中旬出现双手指间关节肿痛,伴有晨僵,活动后关节疼痛减轻。关节肿痛逐渐发展到双肘关节、膝关节、踝关节,无发热,生活不能自理。病程中患者无面部红斑、脱发、口腔溃疡及不规则发热等症状,下肢无浮肿,无高血压及肾功能不全。既往史、个人史无特殊,已婚,顺产子,无流产史。

1.该患者入院的初步检查主要应考虑哪些?

A.尿常规

B.头颅CT

C.肝功、肾功及电解质等生化测定

D.自身免疫指标测定

E.免疫球蛋白测定

F.C3、C4测定

G.抗GBM抗体

H.肾脏B超

I.胸片

J.心电图

2.临床初步考虑的诊断:检查提示:体温38.0℃,脉博90次/分,呼吸20次/分,血压130/80mmHg.贫血貌,全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹及皮肤瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑浮肿,扁桃体无肿大,心率90次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,全腹无压痛反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及。移动性浊音阴性,左肾区无红肿,但叩痛明显,右肾区无叩痛。双下肢轻度浮肿,四肢关节无畸形,无胀痛,活动正常,四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。

A.系统性经斑狼疮

B.狼疮性肾炎

C.隐匿性肾炎

D.急进性肾小球肾炎

E.急性肾盂肾炎

F.原发性肾小球肾炎

G.类风湿性关节炎

3.下一步鉴别诊断应该完善的检查:提示:入院前尿常规示尿蛋白3+,红细胞满视野,白细胞0~1个/Hp.入院后尿红细胞17万/ml,多形型,未见管型,白细胞偶见医学教育网搜|集整理,尿蛋白定量3.45g/24h.尿蛋白谱分析:大分子占31%,中分子占有41.1%,小分子占27.9%,尿C36.4mg/dl.肾小管功能:尿糖阴性,禁水13h尿渗透压424mOsm/kg.HO,尿淀粉酶103U/L.膀胱穿刺尿细菌培养阴性。

A.肾血管彩色多普勒超声

B.腹部MRI

C.全腹部CT

D.抗心磷脂抗体

E.溶血指标

F.凝血功能

4.该病人下一步的治疗措施:提示:凝血功能示pT10.1s,ApTT27.8s,InR0.84维纤蛋白原390mg/dl.溶血指标:游离血红蛋白20mg/L,Ham、Coobms试验阴性。免疫学检查:抗心磷脂抗体(ACL,ElISA法):IgG40.5GpL-U/ml,IgM23.0.肾血管彩色多普勒超声:左肾血流填充欠丰富,血流阻力指数升高,肾静脉流速低平,肾门至腔静脉口左肾静脉扩张内径9~14mm,右肾未见异常。腹部MRI:左肾肿大,皮髓界限不清,左肾静脉增宽,血管栓塞。全腹部CT:左肾明显肿大,左肾周围积液,左肾静脉增粗,左侧输尿管上段壁增厚,周围未见肿大的淋巴结。

A.尿激酶溶栓

B.链激酶溶栓

C.低分子肝素抗凝

D.阿斯匹林

E.华法令

F.手术

G.膀胱镜

5.目前患者临床诊断需考虑哪些:提示:入院后即予尿激酶100万U/d持续泵入溶栓治疗,同时予低分子肝素5000U/d,皮下注射。口服华法令溶栓治疗3天后腰痛减轻,调整华法林剂量使pT延长至20s,INR升至2.0,患者无明显出血倾向。患者第二次溶栓抗凝治疗3天后,出现左腰部及左上中腹剧烈胀痛,并向下腹部放射,疼痛性质及部位不同于入院时的左肾静脉血栓,疼痛呈发作性,疼痛发作时伴发热(体温最高达39℃)、恶性、呕吐及肉眼血尿(尿红细胞为均一型),无尿路刺激症状,外周血白细胞计数及中性比例正常。B超显示左肾肿胀,并出现肾盂积水及近端输尿管扩张,腹部X线片未发现结石影。

A.狼疮活动

B.急性肾盂肾炎

C.尿路梗阻

D.狼疮性输尿管炎

E.系统性红斑狼疮

6.下一步的治疗措施是什么?

A.加大激素剂量

B.Mp冲击

C.环磷酰胺冲击

D.硫唑嘌呤

E.输尿管镜

F.手术

7.结合患者临床表现,其肾脏病理考虑什么类型?提示:根据患者临床征象,狼疮性输尿管炎的诊断可以明确,由于患者持续抗凝治疗无法进行肾活检,狼疮性肾炎要采用强化治疗。

A.狼疮性肾炎Ⅳ型

B.狼疮性肾炎Ⅴ型

C.狼疮性炎Ⅳ+Ⅴ型

D.狼疮性肾炎Ⅵ型

8.目前的治疗方案是:

A.大激素剂量

B.Mp冲击

C.环磷酰胺冲击

D.硫唑嘌呤

E.霉酚酸酯

正确答案:1.ACDEFH;2.ABFG;3.ABCDEF;4.ABCE;5.AD;6.ABC;7.ABC;8.ABC